Contoh Surat Pernyataan Perubahan Nama Madrasah/Sekolah

Berikut adalah contoh surat pernyataan perubahan nama madrasah.

SURAT PERNYATAAN

PERUBAHAN NAMA RA/MADRASAH PENYELENGGARA PENDIDIKAN

NOMOR : 017/MTs.Mrf.2/03.02/5/H/VII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MTs. Ma’arif NU 2 Cilongok Desa Panembangan Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa Izin Operasional/Pendirian dibawah ini :

1.     Nomor Statistik Madrasah     : 121233020030

2.     Nama RA/Madrasah               : MTs. Ma’arif NU 2 Cilongok

3.     Alamat                       

a.      Jalan                                  : Jl. Cileweng

b.     Kelurahan                         : Panembangan

c.      Kecamatan                        : Cilongok

d.     Kab/Kota                         : Banyumas

e.      Provinsi                            : Jawa Tengah

4.     Nama Penyelenggara             : LP Ma’arif Kab. Banyumas

5.     Nomor Akta Notaris               : …………………………………………………………

6.     Nomor Kemenkumham          : …………………………………………………………

7.     Tanggal Pengesahan               : …………………………………………………………

 

Adalah Madrasah yang telah mendapatkan Izin Operasional/Pendirian dari Kantor Kementerian Agama pada Tahun ……, akan tetapi mengalami perubahan nama dan tidak melaporkan perubahan tersebut kepada Kementerian Agama menjadi :

1.     Nama Madrasah                     : MTs. Ma’arif NU 2 Cilongok

2.     Alamat                                    : Jl. Cileweng Desa Panembangan

3.     Nama Penyelenggara             : LP Ma’arif Kab. Banyumas

Sehubungan dengan hal tersebut, maka atas segala hal yang terjadi sebagai akibat dari tindakan yang telah dilakukan hingga setelah perubahan nama dilaksanakan, sepenuhnya menjadi tanggungjawab pihak Madrasah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila terjadi kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Cilongok, 01 Agustus 2016

Ketua Yayasan H. Zaenal Abidin NIP. --

Yang menyatakan, Kepala MTs. Ma’arif NU 2 Cilongok Nadlir, S.Pd.I NIP. --

Mengetahui,

Kasi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama

Kab./Kota Banyumas

H. Ibnu Asaddudin, S.Ag, M.Pd.

NIP. 19720703 199303 1 005