Surat Pernyataan Kinerja Tunjangan Fungsional
Contoh surat pernyataan kinerja untuk persyaratan usulan tunjangan fungsional guru
SURAT PERNYATAAN KINERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Adam, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 12 Desember 1979
Nama Madrasah : MTs Cilongok
Alamat Madrasah : Jalan Lurus Cilongok
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Telah mengabdi sebagai Guru Madrasah selama 7
(Tujuh) tahun; dan melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak 2005 s/d tahun 2013;
2. Dengan menerima subsidi tunjangan fungsional ini, akan meningkatkan kinerja
dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas
hasil belajar atau prestasi belajar mereka ;
3.
Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya ternyata tidak memenuhi kriteria/persyaratan
sebagai penerima tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman
yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama;
4.
Tidak menerima bantuan sejenis yang dananya bersumber dari DIPA Kementerian
Agama.
5.
Tidak menuntut kepada pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar,
sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan
yang berlaku atau dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Cilongok, 10 Juni 2013
Yang Membuat Pernyataan,
Adam, S.Pd